LASIKは素晴らしい近視手術の一術式ですが、様々な問題を抱えています。
LASIKの場合、主たる原因はフタを作成することにあります。
近視矯正手術の最も重い合併症は角膜移植です。角膜拡張症と呼ばれます。詳細は後述します。
何故フタを作成しなければならないのでしょうか？ |
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その理由は、近視手術に使用するレーザービームにあります。ビームは細いスキャンと太いボリュームタイプがあります。開発過程において、細いビームが管理しやすいので主流になりました。両者共にPRKと呼ばれる角膜レーザー手術に開発されました。
| 小さいエネルギーの細いビームを走査照射する場合は前処置が必要です。走査は直接レーザーを照射出来ません。走査すると角膜上皮から実質にかけての微細な組織変化を顕微鏡下に見分ける事が出来なくなるからです。上皮と実質を区別し、レーザー照射を最小限にする為、あらかじめ上皮を刀でコスリ落としたり、上皮層下にカンナ掛けをしてドアー状のフタに上皮等を閉じ込め脇にどけたり、が欠かせません。その上で実質のみを走査して削るのです。走査した削り面は、ペタンコ状の扁平な単一焦点的で、調節負荷が増します。レーシックで老眼といった巷の噂の原因です。他の噂にドライアイが在ります。個人的見解ですが前処置としてのフタが原因と考えます。 |
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走査ビームは目の動きを拾いやすく削りムラの原因になります。不正乱視を防ぐ為に追尾装置があり、細心の注意を要します。従って、削る量（時間）を最小に抑えるためにもフタが必要なのです。反面、走査照射は不正乱視矯正に力を発揮します。フタを作る利点についてはメリットの項目で触れます。
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他方、レーシックフラップレスがあります。薄い角膜、強い近視の矯正に適します。ドライアイにも同様です。太いビームを照射します。レーザー手術のエキシマレーザーは加熱しない二量体レーザーです、ソ連のノーベル物理学者N.バーソフ博士が1973年に開発し、コンピューターの基盤の穴あけやプリント技術に普及しています。近視手術への応用は米国のS.トロッケル博士によります。近視RKダイヤモンドメス放射状角膜切開にレーザー切開を試みたが、失敗に終わり角膜面の切削となりました。1986年、開発当初、太いブロードビームはロシアのフィヨドロフ研究所と、米国のタウントン社の二方式がありました。タウントン社はサミット社に受け継がれましたが、ビームが絞り方式であった為、照射の中央に島状の磨き残しを伴い使用されなくなりました。 |
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フィヨドロフ方式は、太いビームを光学的にカタマリ（塊）として処理し、三次元的に蒸散させます。太いビーム故、リアルタイムに顕微鏡監視下に上皮からボウマン膜にかけて微細な組織変化を捕らえワンショット0.25ミクロンの蒸散量を基礎に、加減が可能です。微細な変化は組織間の蒸散度差で分かります。蒸散面は多焦点的で、調節負荷が軽くなります。老眼が早まることはありません。太いカタマリレーザーで不正乱視の可能性は少ないが、不正乱視の矯正に適しません。
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近視矯正手術の最も重い合併症は角膜移植です。
LASIKの増加で角膜移植の報告が散見されます→（Ocular Surgery
News）。
医師、患者共に避けたいLASIK後の合併症として角膜拡張症（円錐角膜）があります。
薄い角膜で強い近視の矯正にLASIKは禁忌です。
角膜が薄くなくとも角膜の弾力性が弱い場合には危険が伴います。
現在、角膜拡張症の術前診断の研究中です。
以下、一般的な合併症に触れます。
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ドライアイ
角膜を切ることによって神経が遮断され、角膜表面が乾く傾向があります。
点眼薬によって治療が可能です。レーシック（ＬＡＳＩＫ）後に生じるドライアイ
再手術の可能性
強度の近視やレーザー照径を小さくして手術した場合に生じることがあります。
再手術で対応します。
角膜の混濁
DLKと呼ばれ、フラップの下に混濁が生じることがありますが、フラップをめくってきれいにする事があります。
（LASIK後の実質内上皮増殖に対する角膜上皮除去術を含める）
夜間に光がまぶしい、にじむ現象
瞳孔の大きさ、矯正度数と関連があり、数ヶ月経つとほとんど良くなります。
緑内障の可能性
レーシック（ＬＡＳＩＫ）は、眼球に陰圧をかけてスライス面を硬くしてカンナ掛けをしてフラップ（フタ）を作る手術ですので、術後は眼圧が上がる傾向があります。
眼圧は点眼薬によって下げることが可能です。
感染
ほとんど発生することはなく、発生しても点眼薬で治療できます。
不正乱視
不均一な照射、傷が癒える過程で稀に発生する場合があります。
ほとんどは時間の経過と共になくなりますが、稀にそのまま持続する場合も
あります。 不正乱視の原因
フラップ（フタ）のトラブル
薄すぎるフラップ（フタ）が穴を持つフラップやフラップのシワ形成の原因となることがあります。
また、フラップが取れてしまうことがあります。しかし、マイクロケラトーム（カンナ）の精度が上がり、
ほとんど起こらなくなりました。
偏心照射
レーザー照射が瞳孔の中心から外れて行われることによって生じる矯正エラーを意味します。その判定は照射による角膜上の変化を示すレッドリングマップ（インスタンテーネアスマップ）によって行われます。通常0.8ｍｍ以下の偏心なら問題がないと言われています。
他院でレッドマップによらない判定で偏心照射を指摘され、医原病状態になった患者さんから相談を受けることがあります。医療機関同士の足の引っ張り合いは、我国の近視矯正手術の増加に歯止めをかけているのではないでしょうか。ちなみに日本3〜4万人/年、米国100万人/年です。
角膜拡張症
LASIK後の角膜拡張症（医原性円錐角膜）が最近問題となってきました。ドアー状のフタを作って実質を削るLASIK、INTRA-LASIKが包含する問題点です。
"角膜のフタ”を開けることは、分かりやすく言えば、ビンのフタを開けて、ビンの口がバラケてしまう現象です。フタの大きさや、厚さについて議論沸騰中です。LASIK術前に角膜の厚さが十分にあり、「フルステ」と呼ばれる潜在的角膜拡張症を示唆するサインが角膜解析で認められなかったにもかかわらず、軽度近視の矯正後に角膜拡張症を合併した症例も議論をよんでいます。参照→屈折手術学会誌
合併率は1500〜2500眼に1眼とも言われています。PRK後の合併率は更にその1/20と言われています。確率的に稀とはいえ、国内の合併症報告がたった一つの論文のみは気になります。
海外の論文でLASIK後の角膜拡張症について多数の報告があります。LASIK後の角膜拡張症は術者やマイクロケラトームに問題がなくとも発生します。その可能性を正確に予知できないことに問題があるのです。
一般的には薄い角膜で角膜の形状解析に「フルステ」と呼ばれる"角膜6時方向に下膨れ”形状がある場合は手術をしない方が良いとされます。しかし、角膜の厚みが十分あっても、角膜の弾力性の問題があります。例えて言えば、"うどんのコシ”の様な性質です。"讃岐うどんはコシがあって美味い”と表現されるコシの意味です。
角膜の厚みは十分でもコシが弱ければ、レーシックや、イントラレーシックでドアー状のフタを作って実質を削ってフタを元に戻しても、フタの口がバラケ、拡張や突出すると強い乱視になり、角膜移植に至るのです。
海外に比して我国においてその報告が3例しかないという事実は不思議なことです（参照→第24回眼科手術学会総会）。米国で多額の賠償請求事件があり、自ら情報公開したMark G.Speaker医師においてLASIK後の角膜拡張症が合併したのは不運としか言いようがありません。
無論一番の不運は合併症がおきた患者さんです。角膜移植によって救われたのでしょうか？
私が表層角膜矯正手術レーシックフラップレスを実施している一番の理由は、「レーシックより角膜移植という事態がおきにくい。」からです。加えて「ドライアイになりにくい、あるいは老視が早まらない」等もあります。
PRKはヘイズという合併症があったので、LASIKが考案されました。しかしPRKのヘイズは問題にならない旨が判明し、且つ改良もされサーフェスアブレージョンであるレーシックフラップレスになりました。
スペインのアリオ博士によりPRKとLASIKの比較で、有効性に差が無い旨が、術後10年の経過で計800眼において証明されました。PRK500眼は術後の視力の回復が遅く、術後6ヶ月を底にした矯正視力低下の谷が示されました。LASIKのフタに相当するフラップがないので、角膜上皮再生に時間を要しました。一方LASIK300眼で3眼に角膜拡張症の合併が認められました。医師に責任はなくとも、術式に問題があれば改善しなければなりません。PRKにおける角膜拡張症の合併率はLASIK2500例に一例のさらに20分の一、つまり50000例に一例といわれます。病気としての円錐角膜の発生率は、統計的に5万人に１人と言われております。患者様が近視レーザー手術を選択する際の参考までに敢えてご紹介しました。
その他
フラップ（フタ）を作る際に眼球を圧迫することによると考えられる網膜への影響として網膜出血等の報告があります。（LASIK施行後に生じた網膜剥離に対し強膜バックリング術を施行した2例 LASIK施行後に発症した両眼網膜剥離の検討）。
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