Ophthalmosurgery：お知らせ

A.D. Semyonov, A.V.Doga, G.F.Kachalina,
K.Okuyama, I.A.Alisov, N.A.Semyonova

Specific Features of Clinical Course in Photoastigmatic Refractive Keratectomy with the “Profil-500″at Different Terms Postoperatively

The work analyzes the clinical course of PARK performed using the “Profil-500″ in 250 eyes with compound myopic astigmatism to 5.0D with myopia to 10.0D. Operation was done through transepithelial access. ln all cases complete epithelialization of the cornea was recorded within 24－48h. By 6－12 months postoperatively and until 3years of follow－up the cornea of eyes operated on was comPletely transparent in 91.2％ of cases; opacities of 0.5－1 degree Were found in 8.8％ of cases which did not affect final refractive result.

Numerous studies investigating the condition of the cornea at different terms after photorefractive keratectomy(PRK) and photoastigmatic refractive Keratectomy(PARK) indicate tnat tne corneal syndrome is the typical feature of clinical course in the early postoperative period of these excimerlaser interventions in myopia and myopic astigmatism. The degree of syn drome indetermined by the type and area of erosion surface，time and period of cornea epithelialization，and condition of corneal epithelium anu stroma by the moment of completing epithelialization.　Many authors consider the above facts to play an important role in the further development of subepithelial fibroplasia which forms corneal opacities of different degrree leading to unpredictable regression of postoperative refractive result[1,3,6,9,12,13]

Notably, from literature, the techniques of PRK and PARK with different foreign excimer laser devices are performed with preliminary scarification of the corneal epithelium [4,5,7,8]. Thus, it’s necessary to stress that the device “Profil-500″ elaborated at the Center of Laser Surgery of the Eye Microsurgery Complex, like all previous Profil models of several generations ,allows transepithelial correction of myopia and myopic astigmatism i.e., without preliminary scarification of epithelium.
The objective of the work is to study clinical course of the postoperative period after transepithelial PARK with “Profil-500″ on the basis of postoperative results.

Material and methods

PARK was performed in 250 eye sof 131 patients aged 18 to 45 years with compound myopic astigmatism to 5.OD with myopia to 1O.OD. The follow－up was 3 years.
In all cases the operation was performed by transepithelial method, i.e., with subsequent evaporation of epithelium, Bowman’s membrane and superficial layers of the corneal stroma. The operation lasted not more than 1.5 min. No intraoperative complications were recorded．
Biomicroscopy of the anterior sector in eyes operated on was performed using　slit-lamp(“opton”,Germany). To evaluate tne pattern and duration of corneal epithelialization and find defects in it, we used fluorescein probe according to routine method with the
use of 1% fluorescein solution.
We evaluated in the postoperative period(a) the degree of corneal syndrome and subepithelial fibroplasia according to the classification developed at the Eye microsurgery Complex(Kornilovsky I.M.,1995) [2]; (b) degree of corneal opacities according to the world numeric classification accepted in excimer laser practice.

Results and discussion

In most eyes operated on (184eyes-73.6%)，irrespective of the degree of initial astigmatism and sphere equivalent(SE)，We found epithelial form of corneal syndrome manifested by minimal involvement of corneal stromal layers adjacent to ablation zone. In these cases ablation zone was completely covered with epithelium within 24－36h postoperatively; edema of superficial corneal stromal layeres adjacent to intervention zone was rather mild or almost absent. Photophobia and lacrimation disappeared 1-2 days postoperatively as a rule. In 66 eyes(26.4%) stromal type of the corneal syndrome was recorded which was accompanied by moderate edema of all stromal layers in ablation zone. Notablv, in these eves the initial SE varied from 8.25 to 15.0 D, being more than 10.0 D on average. This required the removal of great volume of tissue and, thus, the use of greater energy and pulse number for photochemical evaporation of the cornea. Complete epithelialization in these eyes was recorded 36-48 h postoperatively; stromal edema gradually decreased with epithelialization and almost disappeared by day 5-7 postoperatively. Notably, we found no cases of mixed type of the corneal syndrome consisting in longer epithelialization to 72 and more hours postoperatively and pronounced stromal edema of entire ablation zone with signs of descemetitis. This was confirmed by fluorescein probe allowing detailed evaluation of corneal epithelialization and exclusion of uneven and chaotic epithelialization with poorly fixed and mobile epithelium. Thus, uncomplicated postoperative course after transepithelial PARK was recorded in almost all cases By day 5-7 postoperatively the anterior eye sector was calm, the cornea was smooth, bright and transparent. Only in some cases biomicroscopy revealed slightly thickened epithelial layer of the cornea with mild subep ithelial opalescence; its intensification accompanied by appearance of whitish inclusions in the cornea are considered to be the first signs of development of subep ithelial fibroplasia [2]. We analyzed clinical course of transepithelial PARK at different terms of postoperative period and recorded no visible signs of fibroplasia(degree 0) in 136(54.4%) eyes from the first days after surgery and during the whole follow-up to 3 years. As a rule, SE in these cases did not exceed 8.5 D. In 92(36.8%)eyes 8-14 days postpperatively and irrespective of the value of initial refraction, reversible form of subepithelial fibroplasia was recorded. Its symptoms intensified during 1-3 months postoperatively and gradually disappeared by 6-12 months postoperatvely. From our viewpoint, timely and correct topical corticosteroid and resolving therapy affected the rate of fibroplasia regression that in agreement with data of other authors[10, 11] Partially reversible type of fibroplasia was recorded in 22(8.8%) eyes. Average SE was higher tnan 10.0 D ln these eyes. Due to medication (corticosteroid and resolving therapy) only delicate and spotty opacities of 0.5-1 degree remained at tne periphery and in tne center of ablation zone by 6-l2 months after PARK which almost did not affect postoperative visual acuity and did not cause its decrease as compared to that with glasses preoperatively.

We found irreversible subepithelial fibroplasia with signs of pronounced fibrosis in the corneal stroma and accompanied by significant decrease of refractive effect in none of the cases. This data correlate with results of clinical observations at the Center of Laser Surgery of Eye Microsurgery Complex analyzing 40,000 PRK and indicating that this type of fibroplasia is rather rare and its occurrence is not more than 1.4% of cases. The degree of manifestation of postoperative corneal opacities in ablation zone is presented in Table.
Thus, 6-12 months after PARK and during the further follow-up until 3 years corneal opacities caused by subePithelial fibroplasia were recorded in only 8.8% of cases. Transepithelial access in PARK technique using “Profil-500″ allows significant degrease of degree and duration of corneal syndrome and decreases 1.5-2 times the period of complete epithelialization of the cornea that, in turn, sharply reduces the degree of subepithelial fibroplasia in postoperative period and significantly increases the percentage of high and stable refractive results.

A.D. Semyonov, A.V. Doga, G.F. Kachalina, K. Okuyama,
I.A. Alisov, V.S. Tyurin, V.A. Sugrobov, A.G. Evsyukov

Photoastigmatic Refractive Keratectomy
with the“Profil-500”for Correction
of Compound Myopic Astigmatism

The paper analyses clinical and functional results of the transepithelial PARK with the excimerlaser device “Profi1－500″ performed in 250 eyes of 131 patients between the ages of 18 and 45 with compound myopic astigmatism to 5.0 D and myopia to 10.0D.The follow－up was 3years． In 90％ of cases visual acuity of 0.5－1.0 without correction or with weak myopic correction not more than －2.0D was achieved by the operation. Complete correction of astigmatism was obtained in 74％ of cases, residual astigmatism from -0.5 to -0．75D（physiological) was found in 22.8％ of cases, from -1.0 to -1.5D in only 3.2％ of cases and only in eyes with initial　astigmatism of 4.0－5.0 D. The refractive result agreed with the calculated data in 96.1％ of cases．

The method of excimerlaser correction of compound myopic astigmatism，i.e.，Photo astigmatic refractive keratectomy（PARK），acquires the growing popularity among eye surgeons in Russia and worldwide．
However most specialists dealing with this problem and using different excimer laser devices agree that the most accurate and predicted result is achieved in spherical rather than in cylindric refraction component. From literature, PARK decreases spherical refraction component by 75-95%, on average, and cylindric one by 47-81%. After operation, the best visual functions are recorded, as a rule, in correction of astigmatism to 2.0 D with myopia to 6.0 D [2-9].
It’s should be stressed that from 1986 workers of the Center of Laser Surgery at the Svyatoslav Fyodorov SI IRTC “Eye microsurgery” have pioneer inventions of several generations of ophthalmic laser devices “Profil”.
In 1995 the forming optical system of “Profil-400″ which worked on the basis of absorptive gas cell was modified. “Profil-500″ contains basically new laser system* which was created in cooperation with the Center of Physics lnstrument-making at the Institute of General Physics of Russian Academy of Sciences headed by the Nobel Prize winner A.M. Prokhorov. This device allows simultaneous correction of not only myopia of any value [1] but correction of compound myopic astigmatism due to formation of ellipsoid profile of laser ray distribution with the set spatial configuration and selective reprofiling of the corneal surface.
The objective of the study is the analysis of clinical and functional results of PARK in correction of compound myopic astigmatism with the “Profil-500″ with the follow-up of 3 years.

* Patent of RF, 24.06.98

Material and methods
Preoperatively, we examined 250 eyes of 131 patients between the ages of 18 and 45 with compound myopic astigmatism to 5.0 D and myopia to 10.0 D. The first group comprised 54(21.6%) eyes with initial astigmatism to -1.5 D, the second 135 (54.1%) eyes with astigmatism from -1.75 to -3.0 D (Fig. 1), the third 61(24.3%) eyes with astigmatism from -3.25 D to -5.0 D.
Direct astigmatism was foundiin 185(74%) eyes and reverse one in 65(26%) eyes. Spherical refraction component to 3.0 D was recorded in 31(12.4%) eyes, from 3.25 to6.0 D in 137(54.8%), and from 6.25 to 10.0 D in 82(32.8%) eyes.
Visual acuity without correction exceeded 0.05 in none of the cases. Visual acuity with maximal glass correction was 0.1-0.2 in 7 (2.8%) eyes, 0.3-0.4 in 33(13.2%) eyes, 0.5-0.7 in 139 (55.6%), and 0.8-1.0 in 71 (28.4%) eyes. Thus, corrected visual acuity of 0.5-1.0 was recorded in 210 (84%) eyes preoperatively. The similar retinal visual acuity was. in 235 (94%) eyes.

In all cases PARK was performed by transepithelial method, i.e., with subsequent evaporation of epithelium, Bowman’s membrane, and superficial layers of the corneal stroma. Refraction effect was calculated using software elaborated at the Center of Laser Surgery of the SI IRTC “Eye microsurgery” in Windows system.
The operation lasted not more than 1.5 min without any intraoperative complications.

Results and discussion
Complete correction of astigmatism by 6-l2 months and more after PARK was recorded in 48 (89.2%) eyes from the 1st group, in 98 (72.6%) from the 2nd group, and in 39 (63.9%) eyes from the 3rd group.
Residual astigmatism in groups at the same time postoperatively was the following: in the 1st group astigmatism to -0.5 D was found in 6(10.8%) eyes; in the 2nd group astigmatism to -0.5 D was recorded in 22 (16.3%) eyes (Fig. 2), -0.75 D in 15 (11.1%) eyes, in the 3rd group astigmatism to -0.5 D was found in 6 (9.8%) eyes, -0.75 D in 8 (13.2%), -1.0 D in 5 (8.2%) and -1.5 D in 3 (4.9%) eyes. Data are presented in Table 1.

Thus, from the total number of eyes operated on, by 6-12 months after PARK full correction of astigmatism was diagnosed in 185 (74%) eyes, residual astigmatism -0.5 and -0.75 D, regarded as physiological, in 57 (22.8%) eyes, from -1.0 to -1.5D in only 8 (3.2%) eyes from the third group with the high initial astigmatism. In none of the cases astigmatism exceeded -1.5 D.
In 65 eyes with residual astigmatism from -0.5 to -1.5 D, its axis remained stable in 35 (14%) eyes and changed within 5-10ﾟ in 30 (12%) eyes. In none of the cases deviation of the residual astigmatism axis exceeded 10ﾟ.
From the total number of eyes operated on complete correction of the spherical component of refraction was achieved in 124 (49.6%) eyes, residual sphere -0.5 D in 87 (34.8%) eyes, sphere from -0.6 to 2.0 D in 39 (15.6%) eyes. Notably, weak myopic refraction found 6 months – 3 years postoperatively coincided with the calculated, i.e., planned, one in 96.1% of cases. Such “planned undercorrection” was related to the age of patients, their social demands and refraction of the fellow eyes. In none of the cases undercorrection was more than -2.0 D (Table2).

Hypercorrection up to +0.25 D from emmetropia, which did not affect postoperative visual acuity, was found in only 3 eyes 6-l2 months after PARK and only using refractometry in conditions of cycloplegia (1.2% of cases). It’s should be noted that 1.5-2 years postoperatively, hypercorrection was not already found in these eyes.
By 6-l2 months postoperatively and during the whole follow-up, visual acuity 0.5-I.0 without correction or with weak myopic predicted correction was achieved in 94.4% of cases in the 1st group, in 94% in the 2nd, and in 77% of cases in the 3rd group. On the whole, there are 225 (90%) eyes as compared to 210 (84%) eyes with the same visual acuity in glasses preoperatively (Table 3).

The correspondence of this visual acuity to the analogous retinal one was recorded in 95.7% of cases. It is because of the fact that postoperatively, we found increase of visual actlity in 30 eyes by 0.1-0.2 as compared to the analogous visual acuity with glass correction preoperatively.
Dynamics study showed that the corneal refraction, according to the data of ophthalmometry, by 6-12 months postoperatively and during the whole follow-up to 3 yearswas 37.59 ± 0.72 D, on average. Thickness of the corneain the centerwas not less than 300 um in any case that showed correct choice of individual ablation
reglmen.
Clinical and functional results of the study are confirmed by the data of keratotopographical examinations indicating the following things: achievement of the smooth ablation profile of the cornea with the maximal refractive effect in the central zone and gradual change of the corneal refraction in the each point of the cornea along the entire zone of the excimer laser influence in all cases; symmetrical flattening of the cornea along the axis which has had the greatest refraction preoperatively; multifocali-zones with smooth over fall of refraction from 1.0 to 3.0 D without sharp intermediate zones both inside each zone and between them, along the whole zone of influence; absence of defects in keratotopographic images such as “crescent”, “key-hole”, and “central islets”; rear decentrations of ablation zone with regard to the center of the pupil and the cornea not greater than 0.75 mm and 0.18-0.32 mm, on average.
The above data of keratotopography which was performed at different terms after transepithelial PARK using “Profil-500″ explain the fact that most patient did not complain of negative subjective feelings as lights, crepe, dazzling, and halos and, besides, many of them did not use glasses for the work at near distance [1].
Thus, the results obtained show that the developed technology of transepithelial PARK using “Profil-500″ is safe, highly effective and predictable refractive excimer laser interference which allows simultaneous complete correction of myopia and compound myopic astigmatism of different degree.

ガウス曲線分布立体照射方式エキシマレーザーによる角膜屈折手術

1月29日　発表　　奥山　公道（参宮橋アイクリニック）

目的：エキシマレーサーの照射方式には面照射方式と、走査型が広く知られているが、その他にエキシマレーサーエネルギーをガウス曲線分布により三次元的蒸散方式のレーザー装置（プロファイル４００）がある．1988年フイヨドロフとノーベル物理学者バラホーロフが共同開発し、1993年、露国保険省により、エキシマレーザーによる角膜治療（ＰＴＫ）及び、角膜屈折矯正（PＲＫ）機械の製造販売の認可を取得．この装置使用例の5年経過について、安全性を中心にその効果とともに検討する．

対象と方法：対象は1993～1998年の5年間の被術例より無作為に20名、40眼を選別．レーザー照射はPRKモードで行い、照射条件は、エネルギー密度175-250mj/cm2可変、反復周波数10Hz、照射径6．7mm、1発の蒸散量を0．25マイクロンとした．スベキュラーマイクロスコピー、ケラトトポグラフイー等の検査を実施．

結果：術前術後5年経過の角膜内皮細胞密度の変化は認められなかった．視力、屈折力の変化は術後１年以降の変化は認められなかった．術後l年以上で、矯正視力低下をもたらすへイズの存在はなく、術後の矯正視力低下例もなかった．

結論：プロファイル400使用のPRKによる屈折矯正達成率は、93％であった．－5．5Ｄ以上の強度近視矯正例の平均到達球面度数は7．8Dであった．術後5年の視力、屈折カは術後l年と比較して変化なく矯正効果は安定．内皮細胞密度の変化もなかった．長期的安全性が示唆される．今後更に経過観察を要する．

放射状角膜切開術後15年の経過

1月30日　発表　　奥山　公道

目的：放射状角膜切開術（ＲＫ術）後15年の経過について安全性を中心にその効果とともに検討する．

対象と方法：ＲＫ後15年を経過する元患者9人、17眼、内男性6人、12眼．女性3人、5眼．平均年齢44．5才であった．スペキュラーマイクロスコピー、ケラトトポグラフィーを中心に検査した．対象
全員は、フィヨドロフ式ＲＫ手術を、術前の説明を口頭で受けた後に被術していた．

結果：術直後の感染合併1症例を除き、前例で角膜内皮細胞密度2000/mm2以上、六角細胞数頻度55%以上．細胞損失率は3．8%．平均矯正等価球面度数は5．8Dであった．

結論：RK後15年を経過した元患者9人、1７眼の安全性と効果について現持点では保たれていると考えられた．術直後感染1症例を中心に、今後も経過観察を要する．

高齢者の視覚特性と照明条件
奥山　公道

1．はじめに

本稿は，先端医療技術開発研究会と照明学会との共催シンポジウム「どうする，どうなる医療照明・福祉照明」での講演内容をまとめたものである．
われわれは，視力や色彩は客観的であり，かつ一定のものであると思い込みがちである．しかしながら，眼科臨床の現場において時として患者より思いがけない指摘を受けることがある．一例を挙げると浮腫による散乱、フレアあるいは角膜混濁による透過率の低下を想起したい．典型として白内障がある．

2．白内障

白内障における水晶体置換手術後，視野がブルーがかっているという訴えが聞かれることがある．これは水晶体が除去されたことにより，散乱の強いブルーの光が強く黄斑部に到達するために起こることである．われわれは生誕時より次第に黄色みがかって物を見るようになる．これは角膜などが酸化の影響を受けるためである．原因として例えば紫外線であるが，高地民族のネパール人には短波長の紫外線による白内障が多発している．高地民族のみらなず，戸外で農作業を行う人々の白内障の発病率は高いことがよく知られている．
可視光線は380nmから780nmの間の電磁波であるが，最近UV400などと銘打って400nm程度の紫外線をカットするサングラスができているのは，上記の理由により白内障防止の役割を担わせるためである．すなわち紫外線カットにより過酸化状態を防ぐのである．白内障による（水晶体）混濁は光の散乱の原因となる．

3．光の散乱

レーリーの散乱の法則というのは，散乱体の大きさが波長に対して小さい場合を言うのである．よって散乱そのものの光散乱，散乱体が波長に匹敵する場合のミー散乱，レーリ一散乱の3種類のグラフを示す．
光の散乱という性質が濁った角膜や水晶体で起こり，それが網膜に到達する時に視覚上眩しいあるいは形状がぼやけるというグレア現象として捉えられる．また散乱や吸収により，最も敏感な黄斑に達する光の量が減少し，コントラスト感度が下がる。グレアやコントラスト感度という概念は従来の視力の概念とは異なるものであり，従来の方法では測定できない．

4．視力

従来の視力の概念とは，単純に一定の照度、距離のもと（5m，視表面照度200lx，室内照度500lx）で片目ずつ測定するものである．眼科的に言うならば，ランドルト環やスネーレン視力表を使って，5mから視認させる方法により遠方視力検査を実施し，30cmの近方視力は近方視力検査を行って視力を確認してきた．視力表による視力検査というのは，あくまでも一定の条件下で得られる測定値である．絶対的には被験者と視力を確認する物体との距馳が長ければ長ほど，そして物体が小さければ小さいほど視力が良いことになる．しかし現実的ではないので，日常の外来の検査では5mのランドルト環を使って視力を測定している．

視力検査表が読めない場合はいくつかの原因を眼料学的に考察せねばならない．人間の眼はよくカメラに例えられるが，カメラのピントを合わせるレンズの異常，これを屈折異常と呼んでいる．無限大の距離を，水晶体が安静にしている状態で見る力の状態を正視と言う．それに対し，物を見ている対象の事物の結像（焦点）が網膜の手前で得られる状態が近視であり，網膜より遠方で焦点が得られる状態が遠視である．また，部分的に水晶体や角膜の歪みにより網膜の前方あるいは後方に焦点がくる乱視の状態がある．近視は網膜の前方に焦点がくるのであるから，原因としては光が眼球を通過する時に過剰に屈折する屈折性の近視と，眼球自体の奥行が伸びて，角膜から網膜までの距離が延長し眼軸が進展する軸性近視の2つが考えられる．逆に遠視の場合は，角膜の表面が扁平である屈折性と，眼球の軸が短いことによる軸遠視の2つが考えられる．
新生児の眼軸長は20～21mmであるが，発育とともに伸び，18歳前後になると24mm前後になる．したがって5歳位だと遠視の状態ということが臨床的に広く認められるが，軸長の成長によって正視になる場合がほとんどである．しかし中には軸長23mm前後で遠視の状態が成人後も残る場合がある．

5．角膜屈折矯正手術

網膜の前方または後方で結像が行われる屈折異常を矯正する，角膜屈折矯正手術を行う本邦唯一の眼科屈折矯 正手術専門医療機関として14年前、1983年に参宮橋アイクリニックを設立する。
自分が5．5デイオプタの屈折性近視であったので，自ら手術を受け，しかる後，家族10人も手術を受け，安全性と有効性を1年間確認する。その上で一般の患者を対象として手術する眼科専門医療機関として開設する。
角膜屈折手術は1940年代に，順天堂医科大学の佐藤勉教授が発明する。
佐藤教授は円錐角膜の患者が治癒過程において，一時的に屈折異常が軽減されることにヒントを得る。
円錐角膜は角膜が通常は中央部の最も薄い部分で500ミクロンで周辺部が7～800ミクロンあるのに，中央部で400ミクロン以 下になることにより，中央部が突出する病気である。
進行すると，角膜の第4層のデスメ膜およぴ，第5層の内皮細胞を穿孔し，内部の房水が角膜実質内へにじみ出る。それにより，角膜のシャープな形が扁平化し，近視の状態が軽減され，視力の向上に結び付くケースがある。
佐藤教授は近視の患者に対して角膜の前方，あるいは後方から切開を入れることにより角膜の扁平化を図り，近視度を軽減する。
しかし、当時は角膜が5層からなることも、最内層に角膜内皮細胞が存在することも知られていなかった。角膜内皮細胞は，角膜よりさらに内側にある前房から前房水を汲み揚げて養分と酸素を吸収し，角膜実質内の老廃物を、排出するポンプの役割を担う細胞である。例えるなら木の根のような細胞である。

佐藤教授は角膜後面より切開を行ったため，「言わば木の根を剥ぐ結果」となり，佐藤式放射状角膜切開手術（旧 RK手術）は、数年を経て角膜に混濁をきたす結果となった．角膜移植を必要とする患者が，700名中170名発生したことにより，この手術は中断のやむなきに至る。
佐藤教授は1960年に他界する。
その後1960年になると，混濁した水晶体を除去して人工水晶体と置換する人工水晶体移植手術が盛んに行われるようになる。その際、前房固定人工水晶体レンズの一部が角膜内皮細胞障害を起こし，佐藤教授の旧RK手術後と同様の，水泡性角膜変性症が続出する。
これより，内皮細胞の存在意義が強く認識されるようになり，角膜内皮細胞に障害を与えない眼科顕微鏡手術が開発される。
1973年、恩師スビャトスラフ・ニコライビッチ・フイヨドロフ教授は，安全なフイヨドロフ式RK手術を発明する。
きっかけは，眼鏡をかけた少年が自転車に乗っていて転倒し、眼鏡のガラスが割れ，破片により角膜に切開が入り，治癒する過程で近視の視力が向上したことによる。
フイヨドロフ教授は、故佐藤教授の文献を調べ，内皮細胞を傷付けずに角膜矯正手術ができないかを検討する。1974年にフェイススリーの臨床手術が行われる。教授の功績は内皮細胞を傷付けづずに、角膜前面から放射状切開手術を定量的に行ったことである。
中央部の光学的に物を見るゾーンに切開を加えず、周辺部から傍中央部に4本から16本の放射状切開を一定の深さで，一定の長さに入れることにより，定量的な近視矯正に成功する。
切開の長さを変化させるため、教授は中央の光学域の大ききを変化させる。3mmから4．5mmまでのバリエーションと切開の本数、深さによる近視矯正のノモグラムを作成する。
フイヨドロフ教授は恩師であるのみならず，1983年には執刀医としてモスクワ顕微手術眼科研究所において，私の両眼の近視性屈折異常に対しRK手術をして下さる。
1987年、教授のもとで紫外線領域の熱を持たないエキシマレーザ手術が開発された。
フォトレフラクティブケラトトミーと呼ばれる、193nmの領域のPRK手術である。
本邦初のRK近視手術専門眼科・参宮橋アイクリニックが生まれ14年が経過 し8000眼のRK手術と，2000眼のPRK手術が行われる。RK手術は角膜をダイヤモンドメスで切開することにより，角膜周辺部を扁乎化させるが，PRKエキシマレーザ角膜切除術は，エキシマレーザにより分子間結合を分断し角膜中央部を蒸散させ扁平化させる。エキシマレーザエネルギーについては，粒子光学特性を使ったファントムオプティックスという領域で後に言及する。

次に視力の低下をきたす光学的異常状態は，角膜を含む透光体が濁るという現象がある。レンズのパワーの問題でなく，レンズ自身が混濁する。したがって眼鏡やコンタクトレンズでは矯正不能である．また，高齢者では白内障がこれにあたる。老眼鏡の効果がなく，窓際に立っている人の輪郭がポーツとにじんで見えるような散乱状態である．この場合はいくら高齢者に優しいといわれる照明を行っても視力は改善しない。
同様にカメラに例えると，フィルムに傷が付く状態として、視力低下する網膜あるいは視神経の疾病がある。代表例として、黄斑部変性症が挙げられる．円形の黄斑部変性症は老人に多く，視野が段々小さくなっていくような不安な状態が続き，失明につながる．ここでそういった高齢者や有疾病者に対しての照明の考察を行う．まず瞳孔の大きさについてであるが，瞳孔が小さく2mmくらいになると光の回折現象が起きてくる．回折という現象はその現象が起きる距離によりフレスネル回折、フラウンホーファ回折などが挙げられる．回折は光源を見た時の，グレア現象にあたる。

6．光の回折

視力検査時は，明所では縮瞳するので水晶体の焦点深度が深くなり遠方視力が向上する．しかしながら，2mm以下では回折の影響を受けるので視力的には 4．0あたりが限界と考えられる．ところが数年前、参宮橋アイクリニックにアフリカ出身の芸能人が来院して8．0の視力が0・8に下がったと訴える。 8．0の視力とは，通常5mで一番下のランドルト環が視認できれば2．0であるのに，その4倍の距離の20mから一番下のランドル環が視認できることになる．理論的には可能であろう。視力における分解能力は視力表以前の問題であり，人間の視力における分解能カは，1分くらいまで可能である。また，前述の理由により，1分以下は無理である。
物を見る能力は，眼底黄斑部に散在する錐体とカン体、すなわち光の受容体に由来する。錐体の大きさは2ミクロンm 程度であり，錐体間の距離が小さいほど視力における分解能カは向上する．病理的に錐体が死滅してゆくと，錐体間の距馳が増大するため，受容体としての感度が低下する．よって，くだんのアフリカ出身の芸能人は，錐体がびっしりと隙間無く存在する目を持っていると考えられる。
カン体は周辺部の大まかな視覚と白黒のようなコントラストの認識にあずかる。コントラスト感度あるいは，グレア現象は視力表以外の手段により調べねばならない。ゆえにMTFと呼ばれる空間周波数関数を用いて表示する。これはコントラスト感度曲線により表され，y軸に輝度（コントラストの強さ），Ⅹ軸に周波数をとる。意味あいとしては周波数が低い部分でコントラスト感度が下がっている場合には．角膜を含め透光体に混濁があることが読み取れる。一方　周波数が高い部分でコントラスト感度が低下する場合は，網膜あるいはカメラでいえばフィルムの部分が障害されていることが読み取れる。

以上　カメラに例えるとレンズの汚れ，酸化による経時的変化となる水晶体、角膜の混濁、また，フィルムの劣化となる網膜，視神経の変性について述べてきた．既述のごとく，視力低下の原因は大きく分けて3つである。
しかしながら，結局は分解能力の劣化という点で同一である。
人間が生きとし生けるものであるからには，老化は避けられない。老化、言うならば経年変化を少しでも遅らせるには，照明が極めて重要な位置を占めることは論を待たない．少なく見積って人生の1/3は照明の下で暮らしている。オフィスワークの多い現代人は，ほとんどの人生を照明の下で送っていると言っても過言ではなかろう．

7．おわりに

この度、照明学会のシンポジウムに出席させていただき，高齢者収容施設を設計された照明のプロのお話が印象的であった。老人の精神心理状態に配慮した，直接、間接照明使用度の比率，特に間接照明に重点が置かれ過ぎていることで，全体が暗いという印象になり，適当なスポット照明が非常に重要となり、反省の時期が訪れているとの話であった。反面，廊下の天井にスポット光を使用すると，ストレッチャであおむけに寝ている患者さんの目を射ることになり，間接光でなければならない。同様に，段差があるフロアの境目に間接照明を使用するなどの細心の気配りについての話が印象深い。
理想の照明は，「薄曇りの太陽光（間接照明ではあるが非常に明るい）であるべき」との認識で参加者全員の意見が一致したように思う．

参考文歓

（1）西信元嗣：眼光学の基礎　金原出版（1990）
（2）坪田一男：近視を治す，講談社（1996）
（3）奥山公道：実技　角膜屈折手術　南山堂（1997）
（4）奥山公道：近視を治したいあなたに，三一新書（1994）

１９９７年１１月　日本レーザー学会発表
エキシマレーザーの蒸散作用による近視手術
奥山　公道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　S・ﾌｨﾖﾄﾞﾛﾌ
参宮橋アイクリニック　　　　　　　　　　　ﾓｽｸﾜ顕微手術眼科研究所
Excimer laser ablation in Refractive Surgery of myopic eye.

Abstract　　　　　　　　 I

Excimer Laser Ablatiorn used in Refractive Corneal Surgery, named Photo Refractive Keratectomy(PRK). PRK is an eye operation that reshapes or flattens the cornea, which changes the focus point and will decrease myopia. Since 1993, I have operated on more than 1600 eyes with myopia of 1-25D. 65% have been male and 35% have been female.
I used Lambda Phisics LPX301 Excimer Laser, with Fyodorov delivery gas cell system. Under the following conditions; energy density 175-250mj/cm2, 10Hz/sec frequency number of pulses needed 400-800 pulses working diameter 6. 3mm. With myopia from 1-12D, one PRK operation gives a good result. With a myopia of 12D or more it may be necessary to have two PRK operations, with an interval of not less ttlan 6 months. My PRK hit rate for
士0.5D is 86.5%. The other l3.5% has a hit rate of 士2.0D, due to varying degrees of subepitelial hyperplasia-corneal haze.
Corneal haze is temporary and subsides over a period of time. Even with a high degree of corneal haze, the patient can be reoperated on using PTK(Photo Therapecitic Keratectomy). However, at this moment prevention of haze is a major stepping stone.

「まえがき」
1963年にノーベル物理学賞を（露）バーソフ、プロホロフそして（米）タウンズの3氏が受賞した。1973年バーソフ氏が紫外線エキシマレーザーを発明、1983年、米国の眼科医トロッケル氏が近視の治療に応用し、現在までに世界で100万人余が体験した．
エキシマレーザーはフッ素とアルゴンガスによる励起二量体形成後に発生する6．4electronⅤ．エネルギーの波形を加工した上で、角膜上皮から実質にかけて蒸散し、球面の形状を変化させる矯正手術である．
エキシマレーザーによる角膜屈折矯正手術（Photorefractive Keratectomy、以下PRKと略す）の臨床を中心に報告する．

１月２６日　学術展示

熱形成遠視矯正術後6年目の症例
奥山　公道（参宮橋眼科）

目的：熱形成遠視矯正手術ITK（INFRARED THERMAL KERATOPLASTY）の20ケ月後の経過について、第18回京都APAOで報告した．その後、ITK後の長期経過において屈折矯正効果減少の報告が相次いだ．ITKはLTK（LASER THERMAL KERATOPLASTY）の原型であり、長期的な安全性と効果について検討したので報告する．

方法：1981年、フィヨドロフ、グドチコフ等により開発されたITK原法を用いて、1989年に67才の女性の右眼を実施．左眼は対照眼として貰った。 ITK及び対照眼に関する術前のインフォームドコンセントは口頭及び文書で十分に行った．
術前後に屈折矯正手術に関連する全ての検査及び角膜内皮細胞の検査を行った．

結果：ITK後6年を経過しても被手術眼は対照眼に比し、等価球面度数で有意（1．30D）な差を保ち続け、しかも角膜内皮細胞の減少においても左右差を含む好学は認められなかった．

結論：ITKを原法に忠実に行えば、術直後のREGRESSIONは、他の屈折矯正手術同様に認めらわるものの、一定の効果を長期的安全性の上に得られることが証明された．

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１月２７日　ビデオ講演

熱形成遠視矯正手術の実技
奥山　公道（参宮橋眼科）

目的：熱形成遠視矯正手術　ITK　(INFRARED 　THERMAL 　KERATOPLASTY)　は、LTK　(LASER 　THERMAL KERATOPLASTY)の原型であり、その実技を供覧する。

方法：1981年、フィヨドロフ、グドチコフ等により開発された原法のテクニックによる。

結果：ITKにより、ケラト値、ケラトトポグラフィ形状が、中央光学領域を5.5mm以上に設定すれば、同領域が急峻な形状として得られた。

結論：中央光学領域を急峻な形状とすることで、屈折矯正上、近視化し得る事を証明した。

1月27日　発表
放射状角膜切開後のエキシマ手術

奥山公道（参宮橋アイクリニック五反田）
河尻幸利
鈴木聡子

目的：放射状角膜切開術（RK）後の残留近視に対して、面照射方式エキシマレーザー（ラムダフィジック300L）による角膜表層切除術（PRK）を施行し、術後6～12ケ月における矯正効果及び、術後合併症を観察したので報告する．

方法：対象は、RK後1～3年を経過した中等度6D以上の残留近視の男性34人55眼．女性7人12眼、年齢19～57才の患者．方法はRK瘢痕.を周辺に一部含み、項軸を中心とした半径3～3．5mmに面射方式によるPRKを施術．術前・術後過、1、3、6、12ケ月に視力、屈折検査、角膜形状測定を行った．又、PRK前・後3ケ月に角膜内皮細胞検査を行った．

結果：角膜中央光学ゾーンにおける屈折力の減少は著しく、術前36．46～45．25Dが33．75～43．25Dとなり、平均5.22Dの減少となった．同様に屈折値も術前－5．75～－12Dが＋1．37～－4．75Dとなり、平均改善ジオブターは5．76Dであった．

結論：PRK後の角膜上皮下混濁がHAZE INDEXで2/5以上を経験した症例は当クリニック600例中15例2.5％に認められ、今回RK後のPRK67例中皆無であったことより、むしろRK 後のPRKの方が有利と考えられる．同様に角膜厚の薄い患者で中等度以上の近視のレーザー切除においても、RKを組み合わせることにより屈折矯正の可能性が安全性と効果の点より大きくなるといえよう．角膜の危弱化は、潜在性円錐角膜状態でない限りは逆にRKの瘢痕で強化されよう．RK＋PRK後の角膜内皮細胞の状態は、術前と比し特記すべく変化はなく安全と考えられた．

1月28日　発表
エキシマ手術後の乱視切開術

鈴木聡子（参宮橋アイクリニック五反田）
河尻幸利
奥山公道

目的：ラムタフィジック社の面照射型エキシマレーザー300Lをフィヨドロフ式デリバリーシステムで使用し、PRK手術にて近視矯正を行った症例に対し、残留近視と近視性乱視の矯正のための放射状角膜切開（RK）と乱視角膜切開（AK）を行った症例について報告する．

方法：対象となる症例は22才女性．エキシマレーザーによる角膜表層切除術（PRK）施行前、両眼ともに近視－6D、乱視－1．5Dであった．平成3年8 月にPRKを施行し、2週間、1ケ月、3ケ月、6ケ月と視力矯正、屈折検査等を行い、経過を観察した．10ケ月後の結果は両眼ともに近視－2D、近視性乱視－1．75Dであった．その矯正のためRK＋AKを行った．その際に角膜内皮細胞検査と角膜厚測定による安全の確認を行った．

結果：術后の経過は順調で、約2ケ月後の屈折は±1D以内で正視（VD 1.5、VS 0.9）．矯正視力（VS l．2）であった．

結論：PRK後のAKはより効果的な乱視矯正作用が認められると考えられた．なぜならひ薄化した直径7mmの傍abration zoneにAKを加えることでその切開のメカニズムが十分に働くと考えられるからである．角膜厚が薄く十分にabrationできない、若しくは強度近視及び乱視を伴う症例で残留近視や乱視が認められる場合にPRK＋（RK＋AK）は有要と考えられる．内皮細胞は現在は問題ないが、詭弱化等の問題は今後も長期的に経過観察を要する．

6月18日　発表
ＲＫ後11年の角膜内皮細胞数

奥山　公道

ＲＫの長期経過について安全性を中心にその効果とともに検討する。
ＲＫ後11年を経過する元患者９人（１７眼中、男性６名、女性３名、平均年齢４０．５才であった）にスペキュラーマイクロスコピー、ケラトトポグラフィー等の検査を行った。
術直後に感染症を合併した症例３例を除き、全例角膜内皮細胞数は、２０００個/mm2以上で六角細胞数の頻度も５５％以上であった。細胞損失率は５．７％。平均改善ジオプターは５．２Ｄであった。
ＲＫ後１１年を経過した元患者９人１７眼の安全性と効果については現時点では保たれていると考えられた。
術直後に感染合併の認められた症例３を中心に今後も経過観察を要する。

6月18日　発表
ＰＲＫ213例の検討

奥山公道
ＰＲＫ手術の安全と効果について検討。ラムダフィジック社のエキシマレーサー300Lを使用し、107人213例にＰＲＫを実施した．男性75名女性 32名、年齢18～57才．1．5D～25Dまで。－10D以上の症例。6例は再手術し、1例は混濁で再手術す。術前後に角膜内皮細胞、コルネオトポグラフィー等の検査を行った。
213例中、1例に上皮下混濁が術後2週間目より合併し、再手術をした。再手術後1ケ月目で角膜上皮下混濁の程度は2／5である。角膜内皮細胞の損失率は1％であった。平均改善ジオフターは6・8Dであった．術前後の矯正視力の変化
は術后6ケ月を経た例で皆無であった。
ＰＲＫ術後1年を最長とする107人213症例の安全性と効果は現時点では保たれていると考えられる。一5．5D以上の強度近視の矯正で、平均矯正ジオプトリーが7．8Dであった。段階的に再手術を実施すればさらに矯正効果が期待できる。角膜上皮下混濁を合併した1例は再手術により改善したが、今後混濁のメカニズムの解明と予防が課題となる。

ICO第26回シンガポール国際眼科学会 シンガポール ＲＫ後７年の角膜内皮細胞

ENDOTHELIAL CELL IN ARK PRACTICE
UP TO 7 YEARS
DIRECTOR M.D.
KODO OKUYAMA
SANGUBASHI EYE CLINIC GOTANDA
Institute of Refractive Keratoplasty

Summary: In l983 I Iecived Anterior Radial Keratotomy to both eyes at the moscow Research Institute of Eye Mierosurgery from Professor S.N. Fyodorov. 1)

I want to report on the excellent results achieved over the past 7 years using ARK on patients in Japan. Also I would like to show the complete safty of this procedure. Using a speculer microscope and putting the data through corneal endothelial cell computer norphologic analyzer.
I will present the histories of 17 eyes in 9 patients. One eye was uemotropic and didn’t need correction. These 9 patients were all members of my family or my friend’s families. All these patients gave informed consent.

method : ARK was performed on l7 eyes of 9 patients. The ages of all the subjects at the time of completion of this study are over 25 years old (average 32.5 years) and all of them had more then -2.50 diopters myopia.
Three out of the nine wore contact lenses regulary. (2RL,5RL and 9RL)
All cases except 3R had no previous history of disease. Case 3R had keratitis, while wearing a hard contact lense at the age of 22. All of the patients had naked vision less than 0.3 and a corrected visual acuity of more than1.0. Before ARK a video and written matter were used to explain the procedure to the patients. All patients are given corneometry as well as the standard examinations. The standard procedure developed by Prof. Fyodorov4) usd for ARK seven years ago and photographs were obtained of corneal endothelial cells using a Konan specular microscope and a morphometric cell analyzer, used to obtain cell counted the degree of polimegethism and pleomrphism. Case 2R,5RL and 9R were reoperatet and one case 9L was reoperated twice with the purpose of increasing the effect.
The magnification is calibrated with a micrometer scale. Thirty cells are outlined. The cells are digitized by touching the cell apices with a graphic tablet pen. These coordinates are entered on to a digitizer table and analyzed by computer for cell density, standard deviation (SD), coefficient variation (CV), average of cell area (AVE), maximum of cell area (MAX), minimum of cell area (MIN), and a histogram is made. .
Cell density is calculated by dividing one milion by the mean cell area.
CV is calculated by dividing the SD of cell area by the mean cell area.
Polimegethism is assessed indipendently of cell size using a dimentionlless index for CV. ‘Normal endothelial cells are about 300 microns square in size and hexagonal. Inflamation or injury can reduce cell count, hexagonality and uniformity of size. Eyes with exessive deviation in any of the above are not considered as candidates for ARK.

Result: Visual acuity in all eyes having had ARK had stabilized after four months. (Fig.2,3 and4) Tables 3 and 4show change in corneal refraction and visual acuity before and 7 years after. According to the size of the optical zone and the number of cuts, the resulting corneal refractive power can be decreased from 1 to 8 diopters. Out of 17 cases, one case (6L) of superficial keratotitis occured. It was treated with a two week course of gentamycin subconjunctive injection and a wide-spectrum antibiotic. After 7 years there are no complications and the cornea remains transparent. (Fig. 5)
Specular microscopic analysis shows mean cell densities of 2,347 cells per square mm between the incisions, standard deviation 122, coefficient variation 3l, average of cell area 426, maxmum of cell area 658, minimum of cell area l73 microns square. (Fig.6)
Slight increases in nonhexagonal cell (pleomorphism), and a variation in cell size (polimorphism) are observed. Case 3R had a history of keratitis.(Fig.7)
Specular microscopic analysis shows mean cell densities of 1,869 cells per square mm between the　incisions, standard deviation 151, coefficient　variation 28, average of cell 635, maxmum of cell area 818, minimum of cell area 162 microns square.(Fig.8) As the specular microscope only became available in 1986, preoperative data is not available for l7 cases, including this case. We can keep record of yearly rates of cell loss.
For 121 eyes in 61 patients from l987 to l988 the immediate cell loss a result of operating is 5.9%.

Discussion : Since the first pioneering work done by Professor Fyodorov and others in 1974, over 327,000 people have recived ARK.3) There have been, however, only limited reports of long term effects and sporadic reports on safty and effectiveness of ARK. Because of high satisfaction and lack of complications and the subsequent non-return of patients to the clinic, ther.e is limited statistical information available. There is in the case of Japan a certain resistance in the old establishment to ARK, because of the unfortunate experience with Professor Sato’s posterior radial ke.atotomy (PRK) in 1936. Therefore I make this report.
The result of ARK remains constant between 4 months and 7 years after operating. The changing refraction is limited to 8 diopters. The patient must be informed of this prior to operating. In six cases with previous
mild myopia aged 35 to 40 years, none wore glasses or contact lenses after seven years. (3RL,4RL,5L,6R,7L and 8RL) .
In previously moderate or severe cases of myopia, low grade glasses are worn when driving, at theatre or in some cases constantly, which doesn’t affect the field of vision as those wore previously. So nine cases discontinued use of contact lenses after ARK. Those that required lenses, were first examined at eight to twelve months with a specular microscope as a precautionar.y check.
Sometimes temporary glare and or starburst effect are noted.
Post-operative astigmatism not requiring corrective lenses was noted in cases 3R, 4R and 5RL. In cases 3R and 4R are 0.75 diopters, 5R is 1.00 diopter and in 5L is 1.50 diopters.
I’d like to make one final point about endothelial cell dynamics over the long term after ARE. Bullous keratopathy is not a possible result postoperatie endothelial cell loss of 5.9% , thereafter continuing at a
normal rate coinciding with Dr.Murphy’s 0.35 to 0.71% per year.(Fig.7)
Also cases reoperated showed a similar cell loss. At this rate of endothelial cell loss, a person would have to live to the age of 166 years before the critical level of 500 cells per square mm would be reached.
So specular microscopic examination is done before operation in order to facilitate obtaining informed consent as well as obtaining data to follow up post-operative cell loss and also the yearly rate of cell loss.
In the case of finding unusualy high levels of polymegethisn or polimozphism, these people are rejected for ARK. We find as did Dr.Scott, a higher incidence of such conditions among long term contact lens wearers. (Fig.6)
This could be a result of previous histories of infection.
We mesured endothelial cell loss and plotted the information for 121 eyes in 61 patients on a graph similar　to Dr.Myer’s endothelial cell depletion graph.(Fig.2) On his graph a 35 year old person will have 2700 endothelial cells per square mm. If such a person loses 5.9% as an immediate result of ARK and we calculate natural aging cell loss of 0.35 to 0.71% ( according to Dr. Murphy ), then at the age of forty-two he should have 2,457 endothelial cells per square mm. But in practice our forty-two year old patient has 2,816 endothelial cells per square mm in his right eyes and 3,355 cells in his left eye.(Fig.9,10) 　In the other seven cases　we recorded a similar high result. (Fig.11) One case 3R was lower and should continue to be observed over the long term.
Up till now 1,500 patients have received ARK at our clinic. (Fig.l2)

References :
i) K.Okuyama : myopia is possible to operate within 15 minutes.
Tokyo, Kobunsha p92-150, 1985
2) D.J.Mayer : Clinical wide-field specular microscopy.
Bailliere Tindall, London p52-53, 1984
3) S.N.Fyodorov, A.I.Ivashina : Microsurgery of the eye- Main aspects.
Mir. Publihers. Moscow p68-70, 1987
4) S.N.Fyodorov, V.V.Durnev : Operation of dorsaged dissection of corneal
circular ligament in cases of myopia of mild degree.
Annals of Ophthalmology p1986-1989, l979 Dec.
5) T.Yamaguchi et al. : Bullous keratopathy after anterior-posterior radial
keratotomy for myopia and myopic astigmatism.
Am. J. Opthalmol. 93:600. 1982
6) Scott M Mac Rae et al. : The effects of hard and soft contact lenses
on the corneal endothelium.
Am. J. Ophthalmol. p50-57, July 1986
7) Scott M. Mac Rae et al. : The effect of radial keratotomy on the corneal
endothelium.
Am. J. Ophthalmol. p538-542, October, l985